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Reaprendizaje motor orientado a tareas

En 1984 dos fisioterapeutas australianas, Janet Carr y Roberta Shepard, basándose en los avances producidos en la ciencia del movimiento, la neurofisiología y la teoría del aprendizaje, proponen esta nueva forma de abordar la reeducación del ictus.

El objetivo del tratamiento debe ser un reaprendizaje orientado a tareas especificas, es decir, enseñar al paciente estrategias eficaces para conseguir realizar un movimiento útil funcionalmente. El principio es simple e intuitivo: uno aprende lo que practica. Consideran al paciente un participante activo en su recuperación. En vez de tratar al paciente, el objetivo es entrenarlo.

Recomiendan forzar la utilización del lado parético evitando el desarrollo de estrategias compensadoras inadecuadas. Proponen que los métodos de tratamiento deben ser similares a los que se han demostrado eficaces para adquirir una nueva habilidad en personas sanas. El terapeuta ha de tener en cuenta la biomecánica del movimiento, las características de los músculos implicados en la acción, el contexto ambiental en el que se desarrolla y la naturaleza de los déficit asociados.

El programa de aprendizaje motor utiliza 5 estrategias para enseñar y motivar al paciente

1. Instrucciones verbales simples y claras, asociadas si es necesario, a comunicación no verbal.
2. Demostraciones visuales de como realizar la tarea.
3. Guía manual pero evitando ayudas innecesarias y disminuyendo progresivamente el nivel de supervisión hasta lograr la práctica independiente.
4. Refuerzo y feedback positivo cuando la acción se realiza correctamente.
5. Práctica repetitiva.

Algunos principios básicos en el tratamiento del ictus serian

1. Inicial la terapia lo mas precozmente posible.
2. Anticipar y prevenir la contractura de los tejidos blandos por medios activos, y si es necesario, pasivos.
3. Identificar los músculos esenciales para la actividad a reeducar y mejorar sus propiedades (fuerza y resistencia)
4. Modificar el ambiente, si es necesario, para que el paciente pueda entrenar la tarea.
5. Crear las condiciones para que el paciente se implique activamente en la reeducacion.

Varios ensayos clínicos sugieren que el reaprendizaje orientado a las tareas es mas eficaz que las terapias tradicionales y que el efecto es especifico para la actividad entrenada.

Técnicas Modernas de Rehabilitación

A partir de 1980 se empiezan a proponer nuevas formas de abordar la reeducación del ictus pero es en la ultima década cuando se desarrollan las novedades mas importantes. Sin duda, la escuela que ha tenido una mayor repercusión es la de Reaprendizaje motor orientado a tareas.

Comentaremos a continuación cuatro de las mas interesantes y con mayor solidez científica: la marcha sobre cinta rodante con suspensión parcial del peso, la terapia de movimiento inducido mediante restricción del lado sano, los programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento físico, y por ultimo la estimación sensitivomotora asistida con robots.

Uno de los avances mas importantes en los últimos años ha sido el descubrimiento de que el cerebro del adulto posee una plasticidad mucho mayor de lo que anteriormente se creía. La posibilidad de estudiar la función del cerebro en personas vivas mediante las técnicas de neuroimagen funcional (Resonancia Magnética Funcional, Estimación Magnética Transcraneal, TEP) ha dado un enorme impulso a las investigaciones.

Aprovechar al máximo esa plasticidad es uno de los principales objetivos de las nuevas modalidades de tratamiento.

Tecnicas de Reeducación: Tecnicas de Compensación

Las técnica de compensación fueron las primeras que se utilizaron. El objetivo del Kinesiólogo es intentar aumentar la independencia en las actividades cotidianas y mejorar la función. El tratamiento se centra en reentrenar las capacidades residuales utilizando sobre todo el hemicuerpo no afectado.

Algunas escuelas de tratamiento, principalmente Bobath, rechaza las técnica compensadoras por el temor a que esto dificulte y bloquee la recuperación del lado afecto. Aunque hay datos que sugieren que esta preocupación parece lógica para evitar que olviden el lado parético, puede ser la única forma de mejorar la función una vez que el paciente se ha estabilizado en su recuperación motora. Además, parece ser una alternativa razonable en pacientes con graves déficit motores en los que se prevee un mal pronostico de recuperación.

Tecnicas de Reeducación: Tecnicas de Facilitación

A partir de 1940 se desarrollan de forma independiente varios metodos de tratamiento cuyo objetivo comun era mejorar la calidad del movimiento del lado afectado. Los autores se basaron fundamentalmente en la observacion y la experiencia personal con sus pacientes.

Las técnica de tratamiento neurofisiológico han tenido un enorme impacto a nivel mundial. han pasado mas de 50 años y, aun hoy, a pensar de que nunca han demostrado su superioridad sobre otras alternativas, se siguen utilizando de forma casi generalizada (sobre todo Bobath) en la mayor parte de los países.

Los métodos tradicionales de facilitación son 4:

• Abordaje de Rood (de interés puramente histórico ya que hizo muy pocas publicaciones)


• Terapia de Neurodesarrollo (Bobath)


• Terapia de Movimiento de Brunnstrom


• Facilitación Neuromuscular Propioceptiva.

Críticas a las técnicas neurofisiológicas de facilitación

No desarrollaremos una por una las técnica de facilitación ya que no son el objetivo fundamental de nuestro trabajo, ni tampoco tienen evidencia sustentable de la superioridad del tratamiento.

Si nos interesa, a fin de actualizarnos en las técnica de tratamiento, ver cuales son las criticas que la comunidad científica realiza a estos métodos de rehabilitación.

Todos los métodos se apoyaron en los conocimientos neurofisiológicos vigentes en aquella época. Los datos procedían fundamentalmente de experiencias realizadas a principios de siglo sobre animales anestesiados o descerebrados. Aunque existían muchas contradicciones entre las diferentes técnica, todas se apoyaban en estas dos teorías:

1. Teoría del control motor periférico: las aferencias sensoriales controlan la actividad motora. El SNC se ve influido continuamente por estímulos desde la periferia, que pueden combinarse y provocar respuestas motoras especificas o pueden competir unos con otros ejerciendo influencias opuestas.


2. Teoría del control motor central: el SNC tiene una estructura jerárquica, se organiza en sistemas motores de varios niveles de complejidad. Los centros superiores representan a los músculos del cuerpo en combinaciones mas complejas y voluntarias, mientras que los centros inferiores a los músculos de pocas combinaciones en el cuerpo. El objetivo del tratamiento en un hemipléjico seria pasar de un control subcortical a un control cortical de la función motora.

Actualmente ninguna de esas dos teorías es aceptada. Los avances tecnológicos han permitido estudiar la función del cerebro en animales y personas en estado de vigilia. Se ha visto que la actividad motora no depende de las aferencias sensoriales. Al planificar una acción comienzan a activarse muchas áreas del cerebro y esta activación precede al movimiento y feedback sensorial. La estructuración del cerebro no es jerárquica, la responsabilidad del control motor se distribuye entre numerosas estructuras dentro del SNC.

Varios estudios que comparan las técnicas de facilitación entre si y con otras alternativas no han conseguido nunca demostrar la superioridad en el tratamiento. Ningún estudio científico ha logrado nunca demostrar la superioridad de método Bobath, actualmente el mas popular a nivel mundial.

Plasticidad Neuronal Post Ictus

La ausencia de generación mitótica en las neuronas del área de necrosis en los pacientes con ictus había llevado a suponer que la mejoría funcional se debía a un proceso de readaptación mas que a una recuperación real. Estudios con neuroimagen funcional han permitido demostrar una reorganización intracerebral que se produce principalmente en las áreas motoras adyacentes a la lesión pero que también afecta a otras áreas motoras y al hemisferio sano.

Actualmente sabemos que las conexiones neuronales y las áreas de representación cortical están continuamente remodelándose por la experiencia.

La utilización selectiva y repetitiva de partes del cuerpo en actividades relevantes a nivel funcional aumenta su representación a nivel de la corteza motora. Varios estudios han demostrado que el aprendizaje, adquisición y retención de tareas motoras especificas condiciona cambios estructurales en el cerebro del adulto. En los lectores de Braille, se produce un aumento de la representación sensitivomotora de la mano lectora. En tenistas de élite se ha observado un patrón especifico en la organización de las proyecciones corticomotoras de la mano que no se observa en jugadores de tenis aficionados.

Los datos anteriores crean expectativas de que podamos influir positivamente en el proceso de reorganización cerebral tras el ictus con algún tipo de intervención especifica. Nudo et al demostraron de forma experimental que esto era posible. Provocaron una lesion focal en el área de representación cortical de la mano en monos. Tras la lesión, si no se realizaba ninguna intervención, el área de representación cortical de la mano disminuía de forma llamativa. Sin embargo, si se les impedía utilizar el lado sano y realizaba un entrenamiento diario y repetitivo del lado afecto, el área de representación de la mano se mantenía.

Son eficaces los programas de rehabilitación para mejorar la recuperacion motora y funcional?

Durante años, se ha discutido si los pacientes que realizaban rehabilitación después de un ictus se recupera mas rapido y mejor que los que no seguian ningún tratamiento.

Despues de muchas discusiones, se llegaron a conclusiones similares: la rehabilitacion del ictus es eficaz pero no hay pruebas que nos indiquen que un programa especifico de tratamiento sea mejor que el resto. En 1993 Ottenbacher y Jannel publican un meta-analisis de gran rigor metodologico sobre los efectos de la rehabilitacion del ictus. Observan una mejoria, estadisticamente significativa, sobre los diferentes parametros, entre ellos la actividad motora y la independencia en las actividades de la vida diaria. Los autores señalan que hay que tener en cuenta dos factores que aumentan la validez de las conclusiones:

1. Los que comparan realmente los trabajos es un grupo que recibe algun tipo de tratamiento "estandar" y otro que realiza una rehabilitacion mas especializada o intensiva. En la fase aguda o subaguda del ictus no se considera ético incluir un grupo sin tratamiento lo que facilitaría, en gran medida, observar los efectos debidops al tratamiento.


2. La gran heterogeneidad de la poblacion con ictus y la escasa sensibilidad de muchas medidas usadas para valorar los resultados hacen que los estudios tengan escasa potencia estadistica y sea mas dificil demostrar los efectos positivos del tratamiento.

¿¿Que aspectos influyen mas en la eficacia del tratamiento??

1. Tipo de rehabilitacion hospitalaria: interdisciplinaria frente a multidisciplinaria; al menos cuatro meta-analisis apoyan que el enfoque interdisciplinario se relaciona con un mayor resultado funcional.


2. Momento de iniciar el tratamiento: un inicio precoz del tratamiento (en las primeras 24-48 horas si no existen contraindicaciones) mejora el resultado funcional y es ademas uno de los rasgos diferenciales en las unidades de ictus.


3. Intensidad o duracion del tratamiento: Existen diferencias pequeñas pero estadisticamente significativas en el resultado funcional en los pacientes que reciben sesiones de tratamiento de mayor duracion.


4. Especificidad del tratamiento: La asociacion entre el tipo de fisioterapia y/o terapia ocupacional y los resultado funcionales conseguidos sugieren que los efectos son especificos y en gran medida se limitan a la actividad que esta siendo entrenada, apoyando los postulados de las escuelas modernas de tratamiento.