http://www.youtube.com/watch?v=TSu9HGnlMV0

Reaprendizaje motor orientado a tareas

En 1984 dos fisioterapeutas australianas, Janet Carr y Roberta Shepard, basándose en los avances producidos en la ciencia del movimiento, la neurofisiología y la teoría del aprendizaje, proponen esta nueva forma de abordar la reeducación del ictus.

El objetivo del tratamiento debe ser un reaprendizaje orientado a tareas especificas, es decir, enseñar al paciente estrategias eficaces para conseguir realizar un movimiento útil funcionalmente. El principio es simple e intuitivo: uno aprende lo que practica. Consideran al paciente un participante activo en su recuperación. En vez de tratar al paciente, el objetivo es entrenarlo.

Recomiendan forzar la utilización del lado parético evitando el desarrollo de estrategias compensadoras inadecuadas. Proponen que los métodos de tratamiento deben ser similares a los que se han demostrado eficaces para adquirir una nueva habilidad en personas sanas. El terapeuta ha de tener en cuenta la biomecánica del movimiento, las características de los músculos implicados en la acción, el contexto ambiental en el que se desarrolla y la naturaleza de los déficit asociados.

El programa de aprendizaje motor utiliza 5 estrategias para enseñar y motivar al paciente

1. Instrucciones verbales simples y claras, asociadas si es necesario, a comunicación no verbal.
2. Demostraciones visuales de como realizar la tarea.
3. Guía manual pero evitando ayudas innecesarias y disminuyendo progresivamente el nivel de supervisión hasta lograr la práctica independiente.
4. Refuerzo y feedback positivo cuando la acción se realiza correctamente.
5. Práctica repetitiva.

Algunos principios básicos en el tratamiento del ictus serian

1. Inicial la terapia lo mas precozmente posible.
2. Anticipar y prevenir la contractura de los tejidos blandos por medios activos, y si es necesario, pasivos.
3. Identificar los músculos esenciales para la actividad a reeducar y mejorar sus propiedades (fuerza y resistencia)
4. Modificar el ambiente, si es necesario, para que el paciente pueda entrenar la tarea.
5. Crear las condiciones para que el paciente se implique activamente en la reeducacion.

Varios ensayos clínicos sugieren que el reaprendizaje orientado a las tareas es mas eficaz que las terapias tradicionales y que el efecto es especifico para la actividad entrenada.

Técnicas Modernas de Rehabilitación

A partir de 1980 se empiezan a proponer nuevas formas de abordar la reeducación del ictus pero es en la ultima década cuando se desarrollan las novedades mas importantes. Sin duda, la escuela que ha tenido una mayor repercusión es la de Reaprendizaje motor orientado a tareas.

Comentaremos a continuación cuatro de las mas interesantes y con mayor solidez científica: la marcha sobre cinta rodante con suspensión parcial del peso, la terapia de movimiento inducido mediante restricción del lado sano, los programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento físico, y por ultimo la estimación sensitivomotora asistida con robots.

Uno de los avances mas importantes en los últimos años ha sido el descubrimiento de que el cerebro del adulto posee una plasticidad mucho mayor de lo que anteriormente se creía. La posibilidad de estudiar la función del cerebro en personas vivas mediante las técnicas de neuroimagen funcional (Resonancia Magnética Funcional, Estimación Magnética Transcraneal, TEP) ha dado un enorme impulso a las investigaciones.

Aprovechar al máximo esa plasticidad es uno de los principales objetivos de las nuevas modalidades de tratamiento.

Tecnicas de Reeducación: Tecnicas de Compensación

Las técnica de compensación fueron las primeras que se utilizaron. El objetivo del Kinesiólogo es intentar aumentar la independencia en las actividades cotidianas y mejorar la función. El tratamiento se centra en reentrenar las capacidades residuales utilizando sobre todo el hemicuerpo no afectado.

Algunas escuelas de tratamiento, principalmente Bobath, rechaza las técnica compensadoras por el temor a que esto dificulte y bloquee la recuperación del lado afecto. Aunque hay datos que sugieren que esta preocupación parece lógica para evitar que olviden el lado parético, puede ser la única forma de mejorar la función una vez que el paciente se ha estabilizado en su recuperación motora. Además, parece ser una alternativa razonable en pacientes con graves déficit motores en los que se prevee un mal pronostico de recuperación.

Tecnicas de Reeducación: Tecnicas de Facilitación

A partir de 1940 se desarrollan de forma independiente varios metodos de tratamiento cuyo objetivo comun era mejorar la calidad del movimiento del lado afectado. Los autores se basaron fundamentalmente en la observacion y la experiencia personal con sus pacientes.

Las técnica de tratamiento neurofisiológico han tenido un enorme impacto a nivel mundial. han pasado mas de 50 años y, aun hoy, a pensar de que nunca han demostrado su superioridad sobre otras alternativas, se siguen utilizando de forma casi generalizada (sobre todo Bobath) en la mayor parte de los países.

Los métodos tradicionales de facilitación son 4:

• Abordaje de Rood (de interés puramente histórico ya que hizo muy pocas publicaciones)


• Terapia de Neurodesarrollo (Bobath)


• Terapia de Movimiento de Brunnstrom


• Facilitación Neuromuscular Propioceptiva.

Críticas a las técnicas neurofisiológicas de facilitación

No desarrollaremos una por una las técnica de facilitación ya que no son el objetivo fundamental de nuestro trabajo, ni tampoco tienen evidencia sustentable de la superioridad del tratamiento.

Si nos interesa, a fin de actualizarnos en las técnica de tratamiento, ver cuales son las criticas que la comunidad científica realiza a estos métodos de rehabilitación.

Todos los métodos se apoyaron en los conocimientos neurofisiológicos vigentes en aquella época. Los datos procedían fundamentalmente de experiencias realizadas a principios de siglo sobre animales anestesiados o descerebrados. Aunque existían muchas contradicciones entre las diferentes técnica, todas se apoyaban en estas dos teorías:

1. Teoría del control motor periférico: las aferencias sensoriales controlan la actividad motora. El SNC se ve influido continuamente por estímulos desde la periferia, que pueden combinarse y provocar respuestas motoras especificas o pueden competir unos con otros ejerciendo influencias opuestas.


2. Teoría del control motor central: el SNC tiene una estructura jerárquica, se organiza en sistemas motores de varios niveles de complejidad. Los centros superiores representan a los músculos del cuerpo en combinaciones mas complejas y voluntarias, mientras que los centros inferiores a los músculos de pocas combinaciones en el cuerpo. El objetivo del tratamiento en un hemipléjico seria pasar de un control subcortical a un control cortical de la función motora.

Actualmente ninguna de esas dos teorías es aceptada. Los avances tecnológicos han permitido estudiar la función del cerebro en animales y personas en estado de vigilia. Se ha visto que la actividad motora no depende de las aferencias sensoriales. Al planificar una acción comienzan a activarse muchas áreas del cerebro y esta activación precede al movimiento y feedback sensorial. La estructuración del cerebro no es jerárquica, la responsabilidad del control motor se distribuye entre numerosas estructuras dentro del SNC.

Varios estudios que comparan las técnicas de facilitación entre si y con otras alternativas no han conseguido nunca demostrar la superioridad en el tratamiento. Ningún estudio científico ha logrado nunca demostrar la superioridad de método Bobath, actualmente el mas popular a nivel mundial.

Plasticidad Neuronal Post Ictus

La ausencia de generación mitótica en las neuronas del área de necrosis en los pacientes con ictus había llevado a suponer que la mejoría funcional se debía a un proceso de readaptación mas que a una recuperación real. Estudios con neuroimagen funcional han permitido demostrar una reorganización intracerebral que se produce principalmente en las áreas motoras adyacentes a la lesión pero que también afecta a otras áreas motoras y al hemisferio sano.

Actualmente sabemos que las conexiones neuronales y las áreas de representación cortical están continuamente remodelándose por la experiencia.

La utilización selectiva y repetitiva de partes del cuerpo en actividades relevantes a nivel funcional aumenta su representación a nivel de la corteza motora. Varios estudios han demostrado que el aprendizaje, adquisición y retención de tareas motoras especificas condiciona cambios estructurales en el cerebro del adulto. En los lectores de Braille, se produce un aumento de la representación sensitivomotora de la mano lectora. En tenistas de élite se ha observado un patrón especifico en la organización de las proyecciones corticomotoras de la mano que no se observa en jugadores de tenis aficionados.

Los datos anteriores crean expectativas de que podamos influir positivamente en el proceso de reorganización cerebral tras el ictus con algún tipo de intervención especifica. Nudo et al demostraron de forma experimental que esto era posible. Provocaron una lesion focal en el área de representación cortical de la mano en monos. Tras la lesión, si no se realizaba ninguna intervención, el área de representación cortical de la mano disminuía de forma llamativa. Sin embargo, si se les impedía utilizar el lado sano y realizaba un entrenamiento diario y repetitivo del lado afecto, el área de representación de la mano se mantenía.

Son eficaces los programas de rehabilitación para mejorar la recuperacion motora y funcional?

Durante años, se ha discutido si los pacientes que realizaban rehabilitación después de un ictus se recupera mas rapido y mejor que los que no seguian ningún tratamiento.

Despues de muchas discusiones, se llegaron a conclusiones similares: la rehabilitacion del ictus es eficaz pero no hay pruebas que nos indiquen que un programa especifico de tratamiento sea mejor que el resto. En 1993 Ottenbacher y Jannel publican un meta-analisis de gran rigor metodologico sobre los efectos de la rehabilitacion del ictus. Observan una mejoria, estadisticamente significativa, sobre los diferentes parametros, entre ellos la actividad motora y la independencia en las actividades de la vida diaria. Los autores señalan que hay que tener en cuenta dos factores que aumentan la validez de las conclusiones:

1. Los que comparan realmente los trabajos es un grupo que recibe algun tipo de tratamiento "estandar" y otro que realiza una rehabilitacion mas especializada o intensiva. En la fase aguda o subaguda del ictus no se considera ético incluir un grupo sin tratamiento lo que facilitaría, en gran medida, observar los efectos debidops al tratamiento.


2. La gran heterogeneidad de la poblacion con ictus y la escasa sensibilidad de muchas medidas usadas para valorar los resultados hacen que los estudios tengan escasa potencia estadistica y sea mas dificil demostrar los efectos positivos del tratamiento.

¿¿Que aspectos influyen mas en la eficacia del tratamiento??

1. Tipo de rehabilitacion hospitalaria: interdisciplinaria frente a multidisciplinaria; al menos cuatro meta-analisis apoyan que el enfoque interdisciplinario se relaciona con un mayor resultado funcional.


2. Momento de iniciar el tratamiento: un inicio precoz del tratamiento (en las primeras 24-48 horas si no existen contraindicaciones) mejora el resultado funcional y es ademas uno de los rasgos diferenciales en las unidades de ictus.


3. Intensidad o duracion del tratamiento: Existen diferencias pequeñas pero estadisticamente significativas en el resultado funcional en los pacientes que reciben sesiones de tratamiento de mayor duracion.


4. Especificidad del tratamiento: La asociacion entre el tipo de fisioterapia y/o terapia ocupacional y los resultado funcionales conseguidos sugieren que los efectos son especificos y en gran medida se limitan a la actividad que esta siendo entrenada, apoyando los postulados de las escuelas modernas de tratamiento.
   

Plasticidad en los Modelos de Lesionados Cerebrales

Los modelos de desaferentados no han producido avances en la recuperacion funcional de pacientes con lesiones cerebrales. El modelo mas estudiado es el de los pacientes con ACV con compromiso del sistema motor y sensitivo.

Fueron postulados 3 tipos de plasticidad adaptativa en pacientes con compromisos del sistema motor secundario a lesiones cerebrales.

1. El primer modelo se basa en la existencia del haz corticoespinal directo (5/15% de las fibras del tracto corticoespinal). A comienzos de los años '90 se comenzo a evaluar a pacientes con ACV que recuperaban parte de la fincionalidad de la mano con deterioro motor previo. Diversos trabajos desribieron una hiperactivacion de M1 del hemisferio intacto en aquellos pacientes, hallazgo que fue interpretado como una adaptacion funcional para compensar el deficit motor por compromiso del hemisferio lesionado. Sin embargo, experimentos recientes demostraron que la inhibicion transitoria de M1 del hemosferio intacto no altero el comportamiento motor en las diversas tareas dirigidas para evaluar funcionalmente esta corteza de la mano paretica posterior a su recuperacion.
2. La segunda teoria para tratar de explicar la compensacion del deficit motor secundario a una lesion motora pura tiene origenes en modelos en primates donde se sugirio que la reorganizacion ocurre en M1 del lado afectado. Recientemente se demostro que la interrupcion con Estimulacion Magnetica Transcraneal de M1 del hemisferio afectado producia una alteracion del comportamiento motor de la mano en pacientes con ACV que habian recuperado parcialmente la fuerza (Fridman et al. 2002). Dicho estudio permitio identificar que la activacion previamente referida en M1 es adaptativa y que la corteza motora primaria posterior a lesiones focales se puede reorganizar en forma modal especifica
3. La tercer teoria de como el cerebro podria adaptarse funcionalmente para compensar el deficit motor por compromiso de M1 o de su haz corticoespinal es la que plantea cambios funcionales adaptativos en areas motoras no primarias. El origen de esta teoria proviene de estudios en humanos con fMRI y PET donde se observo en el grupo de pacientes que recuperaron parte de la fuerza muscular luego de un ACV motor puro, un incremento del flujo sanguineo cerebral en la corteza premotora del hemisferio afectado. En monos, luego de lesiones focales en M1 con una recuperacion motora espontanea, la inhibicion de M1 con el agonista GABAáergico musimol no produjo ningun cambio en el comportamiento motor en monos. Sin embargo, la inhibicion de la corteza premotora del hemisferio lesionado produjo la reinstalacion del deficit motor, es decir, la desaparicion de la recuperacion motora lograda.

En estudios posteriores, se evaluo si existian cambios en la representacion somatotopica de la corteza premotora ventral, luego de la recuperacion espontanea en un grupo de cinco primates a los cuales se les realizo una lesion cortical focal en la representacion de la mano en M1. Como resultado de este estudio se hallo una expansion del area de representacion cortical de la mano en PMv.

Recientemente se evaluo la teoria de que cambios funcionales que ocurren en la corteza premotora son los responsables de la adaptacion experimentada luego de la recuperacion motora posterior a un ACV. Como hallazgo de este estudio se demostro que la actividad de PMd sugerida es adaptativa para reemplazar el deficit de M1, por lo tanto estaplasticidad adaptativa sugiere que el sistema motor compensa el deficit reorganizandose en forma jerarquica, en donde una corteza de orden superior (PMd) con una funcionalidad original diferente compensa el deficit en los parametros basicos del movimiento (fuerza, velocidad) crrespondientes a otra area cortical. No se pudo demostrar reorganizacion adaptativa en la corteza PMv en humanos aunque solo se evalio la parte rostral de PMv, si se demostro que la corteza PMd ipsilateral a la mano paretica intervedria compensando el deficit motor.

La importancia de la corteza premotora en la recuperacion funcional no se limita a pacientes con ACV ni al miembro superior. La corteza PM es el area con mayor activacion luego de la recuperacion motora de pacientes con un unico brote de esclerosis multiple (Pantano et al., 2002), en la recuperacion motora de la marcha luego de un ACV (Miyai et al., 2002) y en la plasticidad comensadora de los pacientes con enfermedad de Parkinson (Sabatini et al., 2000; Haslinger et al., 2001)

Referencias

1. Fridman, Esteban. Plasticidad Cerebral y Aprendizaje en la Neurorehabilitacion. Archivos de Neurologia, Neurocirugia y Neuropsiquiatria. FLENI, 2004, vol 8 N° 2: 40-53
2. Fridman EA, Hanakawa T, Chung M, Cohen L. Involvement of premotor cortex in motor recovery after stroke. Preliminary results. Neurology Supp. May 2002
3. Pantano P, Iannetti GD, Caramia F. Cortical motor reorganization after a single clinical attack of multiple sclerosis. Brain. 2002; 125:1607-15

Plasticidad en los Modelos de Desaferentación

El modelo de desaferentación que ha desconcertado a los investigadores en las neurociencias es la plasticidad que se da en los ciegos que leen Braille. Cuando el origen de la ceguera son lesiones que se encuentran fuera del cerebro, las cortezas visuales primarias y las áreas visuales de asociación se encuentran funcionalmente desaferentadas, y las áreas de asociación heteromodales tienen una desaferentación parcial.
, ya que si bien las aferencias visuales están ausentes, no así las somatosensoriales.

En el año 1996, Sadato y cols. utilizando PET demostraron en humanos que las áreas corticales desaferentadas en ciegos se activaban tanto en la lectura Braille como durante el proceso de discriminación no Braiille.
Este hallazgo sugería que si el cerebro era forzado a aprender, las cortezas desaferentadas podrían reorganizarse funcionalmente como para suplir el trabajo de otra modalidad. En otras palabras, áreas con una modalidad especifica sensorial (visión) comienzan a interpretar estímulos correspondientes a otra modalidad (sensibilidad). El concepto de plasticidad de modalidad cruzada (cross modal plasticity) nació en humanos.

La pregunta siguiente era si existía una susceptibilidad relacionada con la edad para poder desarrollar plasticidad de modalidad cruzada. Cohen y cols. demostraron que únicamente los ciegos que aprendieron lectura Braille antes de la adultez podrían sufrir este proceso adaptativo sugiriendo que existe una etapa de susceptibilidad para poder desarrollar estos fenómenos de compensación.

Conexiones Nocivas e Inhibidoras

Después de una lesión que da lugar a una denervación, las células modifican su comportamiento para atraer nuevas conexiones. En general, activan estos procesos de desarrollo que formaron estas conexiones en un primer momento. A la célula le incumbe su propia conectividad, no la funcionalidad de todo el sistema al que pertenece.

Alguna de las lesiones nuevas creadas después de la lesión resultan perjudiciales para el sistema en su conjunto y en tales casos la misión radica en eliminar estas conexiones inadecuadas.
También se da la desgraciada circunstancia de que muchos de los mecanismos celulares que posibilitan una plasticidad en exceso resultan nocivos para el sistema nervioso. Muchos estudios han demostrado que las moléculas que participan en la plasticidad neuronal también tienen un carácter neurotóxico si se activan en exceso durante los periodos de vulnerabilidad celular.

Los sistemas nerviosos maduros poseen mecanismos que evitan la formación de nuevas conexiones inadecuadas. Estos mecanismos también impiden la recuperación de una lesión, actuando sobre todo en la sustancia blanca, de manera que actualmente es muy difícil el recrecimiento de los haces dañados sin la ayuda de una intervención externa.

Como se establecen nuevas conexiones??

Axones Neuronales al Microscopio Electrónico

Antes que nada, las celulas nerviosas han de establecer contacto entre si, a traves de las "neuritas", que luego formaran axones y dendritas.

Para esto, una dilatacion del extremo distal de las neuritas, llamada cono de crecimiento, forma una nueva membrana celular y esta se llena de axoplasma. Este cono debe hallar su camino a traves del neuropilo hasta las celulas de destino, respondiendo a las señales de orientacion del medio local: algunas señales lo atraen, mientras otras lo repelen. Una vez identificada una deiana idonea, el cono tiene que diferenciarse en una sinapsis madura

Una vez que se establecio una conexion anatomica, las celulas tienen la opcion de dejarla actuar en condiciones fisiologicas o de retenerla anatomicamente en un estado inerte desde el punto de vista fisiologico (sinapsis silentes). Otra posibilidad es conservar una conexion anatomica pero inhibirla a nivel presinaptico, de manera que permanezca como via potencial.

Por lo tanto, las conexiones del sistema nervioso activas en sentido fisiologico constituyen un subgrupo dentro de las conexiones anatomicas existentes.

Esto nos permite dilucidar que la recuperacion de funciones abolidas o alteradas a consecuencia de una lesion puede hacerse a traves de vias de reserva que no se emplean habitualmente, hasta que la claudicacion de la via primaria lo hace necesario y se produce su activacion o desenmascaramiento. En el caso particular de las lesiones motoras, las vias accesorias pueden ser:

• Fibras preservadas en los brazos anterior y posterior de la capsula interna y en el tronco cerebral



• Corteza Motora ipsilateral al lado paretico, a travez del haz piramidal directo (no decusado). Esto se ha comprobado por estimulacion magnetica transcraneal y por PET.



• Multiples sistemas paralelos con superposicion de areas corticales y de conexiones con motoneuronas medulares que en situacion normal cooperan con el fin de manejar toda la informacion necesaria para el rapido y preciso control de movimientos complejos poliarticulares, constituyen una reserva para la recuperacion de funciones.



• La multiplicidad de vias anatomicas se presenta tambien en el circuito corticoestriadonegrotalamocortical, dende se describen por lo menos 5 vias paralelas separadas.

Referencias:

1. Maria Stokes, "Fisioterapia en la Rehabilitacion Neurologica" Segunda Edicion, Elsevier Mosby, 2006.



2. J. Castaño, "Plasticidad neuronal y bases cientificas de la neurorehabilitacion" Rev Neurol 2002; 34 (Supl 1): S130-S135

De que estamos hablando??

Durante siglos, el Sistema Nervioso Central ha sido considerado como una estructura inmutable e irreparable, desde el punto de vista funcional y anatómico. Hoy en dia estas ideas han cambiado y solo pueden ser entendidas a través de una adecuada comprensión del término NEUROPLASTICIDAD.



La Neuroplasticidad tiene que ver con los cambios producidos en la conectividad del sistema nervioso y en la actualidad esta comprobado su interés para la práctica clinica. Aunque muchos de estos cambios tienen una índole adaptativa y nos permiten enfrentarnos a las variaciones en el medio, algunos se oponen a este proceso y contribuyen a la aparición de problemas clinicos.